姓名

性别

出生年月

职称（务）

担任的主要工作

担任该工作时间

主

要

工

作

业

绩

签名： 年 月 日

站

点

推

荐

意

见

（盖章） 年 月 日

学

院

业

务

主

管

部

门

意

见

负责人： 年 月 日

学

院

审

批

意

见

（盖章） 年 月 日

备注

此表一式两份：一份给函授站（点），一份函授部保存。