通讯地址

邮编

电话

与我院

联合办

学情况

业务项目

首次开办时间

现有学生规模

近二年度站点综合评估

自评得分

检评得分

成教函授

年    月

近二年度站点主要工作成绩

（盖章）                 年     月     日

我院业务主管部门初审意见

负责人：               年       月    日

学院考评小组意见

考评组长：                   年     月     日

学院审批意见

（盖章）   院长：                     年     月     日

备  注

此表一式两份：一份给函授站（点），一份函授部保存。