姓名

性别

出生日期

入学年月

转出

学校

校 名

专 业

层次

年级

学制

学习形式

转入

学校

校 名

专 业

层次

年级

学制

学习形式

本人高考总分

拟转入学校当年录取最低分数（拟转入专业）

申请转学理由：

申请人：

　 　　 年 月 日

转

出

学

校

意

见

经办人：

负责人：

（公章）

年 月 日

转

入

学

校

意

见

经办人：

负责人：

（公章）

年 月 日

转出

省（市）教育

行政

部门

确认

意见

经办人：

处 长：

主管校(院)领导

（公章）

年 月 日

转入

省（市）教育

行政

部门

确认

意见

经办人：

处 长：

主管校(院)领导

（公章）

年 月 日

备

注

1、本表一式三份（转省外高校一式四份），省（市）教育行政部门、转出学校、转入学校各一份；

2、随表附上载有申请转学者录取信息的 “录取新生名册”复印件、学生成绩单、与转学理由相关的证明材料；

3、层次是指招生录取层次，如高达专、高达本、专达本；

4、本表是学籍变动和学历证书电子注册的依据，请妥善保存。